Измерение длины конечностей в травматологии пример. Методы исследования в травматологии и ортопедии
Клинический осмотр имеет целью скорректировать то первое впечатление, которое получено при расспросе больного и его родственников, а также получить дополнительную информацию о последствиях заболевания. Помимо исследования по общепринятой схеме кожи и слизистых оболочек, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и мочеполовой систем, проводится особенно тщательное изучение двигательных функций, а также уровня функциональных возможностей больного.
2.2.1. Исследование двигательных функций
Исследование органов движения включает:
- линейные измерения длины и окружности конечностей;
- измерение объема движений в суставах;
- оценку мышечной силы;
- исследование координации движений и сложных двигательных актов.
2.2.1.1. Линейные измерения
Проводятся с помощью гибкой сантиметровой ленты. При определении длины конечности необходимо знать общепринятые опознавательные точки, от которых производятся измерения. Такими опознавательными ориентирами служат наиболее доступные пальпации костные выступы: на руке - плечевой отросток лопатки (acromion), большой бугорок плечевой кости (tuberculum majus), локтевой отросток локтевой кости (olecranon), шиловидные отростки локтевой (processus styloideus ulnae) и лучевой (processus styloideus radii) костей; на ноге - передняя верхняя ость повздошной кости (spina iliaca anterior superior), большой вертел бедренной кости (trochanter major), наружная боковая лодыжка малоберцовой кости (malleolus lateralis) и внутренняя лодыжка большеберцовой кости (malleolus medialis).
Различают относительную и абсолютную длину конечности; в первом случае проксимальной опознавательной точкой служит ориентир, расположенный на костях пояса верхней либо нижней конечности, во втором случае - непосредственно на плечевой либо бедренной кости. В таблице 2.5 и на рис. 2.1-2.6 отражены методики измерения длины конечностей. Важно отметить, что необходимо проводить измерения обеих конечностей, поскольку лишь сравнение длины здоровой и пораженной конечностей позволяет дать правильную оценку.
Измерение обхвата конечности производится для определения степени атрофии либо гипертрофии мышц, для обнаружения отеков суставов. Положение больного - лежа на спине. Сантиметровая лента укладывается строго перпендикулярно продольной оси конечности в месте проводимого изме-
Таблица 2.5
Топографические ориентиры при измерении длины конечностей (по М.Вейсс, А.Зембатый, 1986)
| Показатель | Опознавательные ориентиры |
|---|---|
| Относительная длина руки | Плечевой отросток лопатки - шиловидный отросток лучевой кости |
| Абсолютная длина руки | Большой бугорок плечевой кости - шиловидный отросток лучевой кости |
| Длина плеча | Большой бугорок плечевой кости - локтевой отросток локтевой кости |
| Длина предплечья | Локтевой отросток локтевой кости - шиловидный отросток лучевой кости |
| Длина кисти | Расстояние от середины линии, соединяющей оба шиловидных отростка костей предплечья до кончика III пальца но тыльной стороне |
| Относительная длина ноги | Передняя верхняя ость повздошной кости - внутренняя лодыжка |
| Абсолютная длина ноги | Большой вертел бедренной кости - наружный край стоны на уровне лодыжки при среднем положении стопы |
| Длина бедра | Большой вертел бедренной кости - шель коленного сустава снаружи |
| Длина голени | Щель коленного сустава изнутри - внутренняя лодыжка |
| Длина стопы | Расстояние от пяточного бугра до конца I пальца по подошвенной поверхности |
рения. Наиболее типичными являются измерения обхвата верхней конечности на уровнях средней трети плеча (при сокращении и при расслаблении двуглавой мышцы плеча), локтевого сустава, средней трети предплечья, лучезапястного сустава; измерения обхвата нижней конечности на уровнях верхней трети бедра, коленного сустава, верхней трети голени, голеностопного сустава. Особое внимание уделяется симметричности замеров, а также точному воспроизведению уровней измерения при повторных обследованиях; с этой целью при первом измерении определяют расстояние от постоянного костного ориентира до исследуемого уровня, и в дальнейшем при очередных замерах строго ориентируются на это расстояние. Рекомендуемая точность измерения - 0,5 см, повторные замеры осуществляют с частотой 1 раз в 5-7 дней.
2.2.1.2. Измерение объема движений в суставах конечностей и позвоночника
Измерения объема движений в суставах выполняют с помощью гониометра (угломера), состоящего из двух бранш (подвижной и неподвижной), соединенных с измерительной шкалой, градуированной от 0 до 180 (рис. 2.7а) либо до 360 (рис. 2.76) градусов. Чаще используют 180-градусную систему
оценки объема движений, при этом анатомическая позиция сустава принимается за 0, отклонения от анатомической позиции в любой из плоскостей измерения (саггитальной, фронтальной, поперечной) описываются положительным числом фадусов в диапазоне от 0 до 180. Угломер прикладывают к суставу таким образом, чтобы его ось соответствовала оси движения исследуемого сустава. Неподвижное плечо инструмента располагается соответственно продольной оси проксимальной (неподвижной) части конечности, а подвижное плечо - вдоль продольной оси дистальной части, выполняющей движение. Очень важно обеспечить достаточную фиксацию проксимального сегмента, чтобы исключить передачу выполняемого движения соседним суставам.
Исследуют два вида объема движений - активный (обследуемый производит движение самостоятельно, без помощи исследователя) и пассивный (движение в суставе производится исследователем согласно физиологическому направлению исследуемого движения). Ниже приведены методики измерения объема движений в некоторых суставах верхней и нижней конечностей (таблица 2.6 и рис. 2.8-2.17).
Таблица 2.6
Методика измерения обьема движений в суставах конечностей (по R.Braddom, 1996)
| Измеряемое движение и плоскость движения | Исходное положение больного | Расположение угломера | Показатели нормального объема движений |
|---|---|---|---|
| Сгибание и разгибание в плечевом суставе; сагиттальная плоскость (рис. 2.8, 2.17) | На латеральной поверхности плечевого сустава, неподвижное плечо параллельно туловищу (положение 0"), подвижное плечо при движении параллельно плечевой кости | Сгибание 180*, разгибание 60* | |
| Отведение в плечевом суставе; фронтальная плоскость (рис. 2.9) | Сидя или лежа на спине, рука вдоль туловища, разогнута в локтевом суставе | На передней или задней поверхности плечевого сустава, неподвижное плечо параллельно туловищу, подвижное плечо при движении параллельно плечевой кости | 180* |
| Внутренняя и наружная ротация в плечевом суставе; поперечная плоскость (рис. 2.10) | Лежа на животе, отведение в плечевом суставе 90*, сгибание в локтевом суставе 90°, предплечье пронировано | На латеральной поверхности локтевого сустава, неподвижное плечо в положении 0°, подвижное плечо при движении параллельно предплечью | Наружная ротация 90*, внутренняя ротация 90* |
| Сгибание в локтевом суставе; сагиттальная плоскость (рис. 2.17) | Сидя или лежа, предплечье супинировано к |
На боковой поверхности локтевого сустава, неподвижное плечо в положении 0", подвижное плечо при движении параллельно предплечью | 150* |
| Пронация и супинация предплечья; поперечная плоскость (рис. 2.11) | Сидя или лежа, сгибание в локтевом суставе 90", кистевой сустав в нейтральной (промежуточной между пронацией и супинацией) позиции, пальцы кисти сжимают карандаш | Ось угломера проходит через продольную ось предплечья, неподвижное плечо в положении 0°, подвижное плечо при движении параллельно карандашу | Пронация 90°, супинация 90° |
| Сгибание и разгибание в кистевом суставе; сагиттальная плоскость (рис. 2.17в) | Сгибание в локтевом суставе 90", предплечье, пронировано | На латеральной поверхности кистевого сустава, ось угломера проходит через шиловидный отросток локтевой кости, неподвижное плечо в положении 0", подвижное плечо при движении параллельно пятой пястной кости | Сгибание 80", разгибание 70° |
| Лучевое и локтевое отведение в кистевом суставе; фронтальная плоскость (рис. 2.12) | Сгибание в локтевом суставе 90°, предплечье пронировано, лучезапястный сустав в нейтральном (между сгибанием и разгибанием) положении | Ось угломера проходит через тыл кистевого сустава по средней линии между локтевой и лучевой костью, неподвижное плечо в положении 0", подвижное плечо параллельно третьей пястной кости | Лучевое отведение 20°, локтевое отведение 30° |
| Сгибание во 2-5 пястнофаланговых суставах; сагиттальная плоскость (рис. 2.17г) |
Сгибание в локтевом суставе 90", предплечье пронировано, лучезапястный сустав в нейтральной позиции, пальцы разогнуты | Ось угломера проходит черезкаждый из пястнофаланговых суставов, неподвижное плечо в положении 0", подвижное плечо параллельно основной фаланге каждого пальца | 90° |
| Сгибание во 2-5 межфаланговых суставах; сагитгальная плоскость (рис. 2.17д) |
Сгибание в локтевом суставе 90", предплечье пронировано, лучезапястный сустав в нейтральной позиции, легкое сгибание в пястнофаланговых суставах | Ось угломера проходит через дорсальную поверхность каждого из межфаланговых суставов, неподвижное плечо в положении 0°, подвижное плечо параллельно средней фаланге каждого пальца | 100° |
| Сгибание в тазобедренном суставе при разгибание в коленном суставе; сагиттальная плоскость (рис. 2.13) | На латеральной поверхности бедра над большим вертелом, неподвижное плечо в положении 0°, в 10 см над уровнем кушетки, подвижное плечо параллельно бедренной кости. Положение 0° находится следующим образом: рисуется линия, соединяющая переднюю верхнюю и заднюю верхнюю седалищные ости, затем к этой линии строится перпендикуляр, проходящий через большой вертел бедренной кости. Последняя линия соответствует позиции 0". | 90° | |
| Сгибание в тазобедренном суставе при сгибании в коленном суставе; сагиттальная плоскость (рис. 2.17ж) |
Лежа на спине или боку, нога согнута в коленном суставе | 120° | |
| Отведение в тазобедренном суставе; фронтальная плоскость (рис. 2.14) | Лежа на спине или на боку, нога разогнута в коленном суставе | Ось угломера проходит через большой вертел, неподвижное плечо в положении 0" (перпендикуляр к линии, проведенной через обе передние верхние седалищные ости), подвижное плечо параллельно бедренной кости | 45° |
| Приведение в тазобедренном суставе; фронтальная плоскость (рис. 2.17е) | Лежа на спине, нога разогнута в коленном суставе | То же, что и при предыдущем измерении | 30" |
| Наружная и внутренняя ротация в тазобедренном суставе; поперечная плоскость (рис. 2.15) |
Лежа на спине или сидя, сгибание в тазобедренном и коленном суставах 90" | Над коленным суставом, неподвижное плечо в положении 0°, подвижное плечо при движении параллельно болынеберцовой кости | Внутренняя ротация 35°, наружная ротация 45° |
| Сгибание в коленном суставе; сагиттальная плоскость (рис. 2.16) |
Лежа на животе или сидя, тазобедренный сустав в нейтральном положении | На латеральной поверхности коленного сустава, неподвижное плечо в положении 0*, подвижное плечо параллельно малоберцовой кости | 135° |
| Тыльное и подошвенное сгибание в голеностопном суставе; сагиттальная плоскость рис. 2.17з) | Лежа на спине или сидя, сгибание в коленном суставе 90" | На латеральной поверхности голеностопного сустава, ниже латеральной лодыжки, неподвижное плечо перпендикулярно малоберцовой кости, подвижное плечо при движении параллельно пятой плюсневой кости | Тыльное сгибание 20", подошвенное сгибание 50° |
Измерение движений в позвоночнике представляет собой более трудную задачу в сравнении с оценкой подвижности в суставах конечностей. В силу значительных индивидуальных различий чаще ориентируются не на абсолютные цифры, а на динамику показателей в процессе лечения; в связи с этим особенно важно четко воспроизводить методику измерений при повторных обследованиях. Для измерений движений в позвоночнике предложено множество методов: использование курвиметра и угломера [Билялов М.Ш. и соавт., 1980, Гамбурцев В.А., 1973], сантиметровой ленты [Вейсс М., Зембатый А., 1986]. М.Вейсс (1986) рекомендует оценивать подвижность в суставах позвоночника с помощью сантиметровой ленты путем измерения расстояния между общепринятыми топографическими костными точками в исходном положении и после выполнения исследуемым максимального движения. В шейном отделе оценивают сгибание и разгибание (сагиттальная плоскость),
боковые наклоны (фронтальная плоскость), ротацию (поперечная плоскость). Объем сгибания и разгибания определяют следующим образом, в положении больного стоя со взглядом, направленным прямо, определяют расстояние от затылочного бугра до остистого отростка VII шейного позвонка. При максимальном сгибании шеи вперед это расстояние в среднем увеличивается на 5 см, а при разгибании уменьшается на 6 см. При оценке боковых наклонов измеряют расстояние от сосцевидного отростка височной кости или от мочки уха до акромиального отростка лопатки в положении стоя и после бокового наклона. Вращательные движения оценивают путем измерения расстояния от акромиального отростка лопатки до самой низкой точки подбородка. В норме при вращении это расстояние в сравнении с исходной позицией увеличивается в среднем на 6 см. В грудном отделе оценивают сгибание (сагиттальная плоскость). Для этого измеряют расстояние между остистыми отростками I и XII грудных позвонков в положении стоя и при максимальном наклоне вперед при разогнутых коленных суставах. При максимальном сгибании это расстояние увеличивается на 4-5 см (проба
Отта). В поясничном отделе исследуют сгибание и разгибание (сагиттальная плоскость), боковые наклоны (фронтальная плоскость) и вращение (поперечная плоскость). Степень сгибания оценивают путем измерения расстояния между остистыми отростками I и
V поясничных позвонков в положении свободно стоя и при максимальном сгибании, степень разгибания - соответственно ориентируясь на расстояние между мечевидным отростком грудины и лонным сочленением. Не утратил своего значения и тест «пальцы-пол»,
позволяющий характеризовать общую возможность выполнять наклон вперед с участием как позвоночника, так и тазобедренных суставов. При этом обследуемому предлагают выполнить наклон вперед при выпрямленных ногах и измеряют расстояние от кончика III пальца руки до пола, в дальнейшем ориентируясь на динамику полученного первоначально показателя. Боковые наклоны измеряют в положении больного сидя путем измерения расстояния между вершиной гребня повздошной кости и расположенного вертикально над ним пункта на последнем ребре (в норме динамика этого показателя при максимальном наклоне составляет 5- 6 см). При оценке объема вращательных движений ориентируются на динамику расстояния от остистого отростка V поясничного позвонка до мечевидного отростка грудины в положении обследуемого сидя со свободно опущенными ногами до и после совершения вращательного движения.
М.Ш.Билялов и соавт. , используя для измерений угломер и курвиметр, приводят следующие показатели нормального объема движений в позвоночнике:
- в шейном отделе для здоровых лиц моложе 65 лет угол сгибания и разгибания составляет по 70°, угол бокового наклона 35° (и угол поворота 80°; для лиц старше 65° лет эти показатели ниже: угол сгибания - 35°, разгибания - 40°, наклона - 20°, поворота - 45°;
- поворот туловища в нижнегрудном и поясничном отделах при фиксации таза и ног составляет по 30° (в ту и другую стороны;
- в поясничном отделе объем движений в сагиттальной плоскости авторы рекомендуют измерять по курвиметру. Курвиметр представляет собой измерительный инструмент, состоящий из двух опорных ножек, между которыми находится подвижная линейка с миллиметровыми делениями (рис. 2.18). Ножки отстоят друг от друга на 20 см, что соответствует среднему расстоянию от XII грудного до I крестцового позвонка. Курвиметр ставится вдоль позвоночника так, чтобы конец одной ножки оказался на уровне первого крестцового позвонка, а конец другой - на уровне остистого отростка XII грудного. Больной стоит по стойке «смирно». При этом конец масштабной линейки сдвигается вперед до тех пор, пока не коснется кожи в проек-
ции остистого отростка, таким образом определяется степень выраженности лордоза в миллиметрах. Если принять за норму поясничный лордоз в 18 мм (для лиц, рост которых колеблется от 171 до 180 см), то при разгибании он увеличивается до 30 мм. При сгибании лордозирование переходит в кифозирование, линейка курвиметра уходит кзади в среднем на 12 мм. Таким образом, амплитуда движений в сагиттальной плоскости составляет 42 мм. Для пациентов ростом до 160 см эта суммарная амплитуда состашмет 48 мм, от 161 до 170 см - 45 мм, выше 180 см - 35 мм.
Несмотря на доступность исследования подвижности позвоночника с помощью сантиметровой ленты либо угломера, надежность измерений, производимых с помощью этих устройств, остается спорной. В последнее время предпочтение отдается такому инструменту, как гравитационный инклинометр . Инклинометр представляет собой наполненное жидкостью устройство, снабженное градуированной на 180 или 360 (шкалой. Действие основано на принципе гравитации. Инклинометр устанавливается над остистыми отростками исследуемого отдела позвоночника при исходном уровне жидкости на шкале 0, затем обследуемого просят совершить сгибание в исследуемом отделе позвоночника. Инклинометр движется вместе с позвоночником, и, поскольку в силу закона гравитации уровень жидкости в устройстве остается горизонтальным, изменение показаний шкалы соответствует углу наклона исследуемого отдела. Измерения производятся как с помощью одного, так и двух инклинометров.
2.2.1.3. Оценка мышечной силы
Детальной оценке отдельных мышц предшествует скрининговое обследование, направленное на выявление тех звеньев мышечной системы, которые необходимо исследовать более тщательно. Для экспресс-оценки мышечной силы верхней конечности больного просят сжать два пальца кисти обследующего, в то время как последний старается высвободить свои пальцы. Скрининг-оценка силы проксимальных отделов нижней конечности производится при глубоком приседании больного из положении стоя с последующим вставанием. Для тестирования мышечной силы дистальных отделов ног пациента просят пройтись на пятках, а затем «на носках» (на пальцах стоп). Чтобы оценить силу мышц живота, больного просят сесть из положения лежа на спине (ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах); тот же тест, выполняемый при разогнутых в тазобедренных и коленных суставах ногах, позволяет оценить силу повздошно-поясничной и абдоминальных мышц.
Более детальное исследование отдельных мышц и мышечных групп требует от обследующего хорошего знания анатомии и специальных навыков (соответствующие исходные положения, методы стабилизации и направления движения). Общим принципом тестирования является принцип «напряжения и преодоления»: больного просят напрячь соответствующую мышцу и удерживать ее в положении максимапьного сокращения, в то время как исследователь старается растянуть мышцу, преодолевая сопротивление пациента. Необходимо иметь в виду, что мышечную слабость могут имитировать боль, возникающая при сокращении мышцы, либо попросту плохое понимание
ольным инструкций по выполнению теста. Возможно и умышленное нежелание пациента демонстрировать истинную силу мышцы. В других случаях, наоборот, больной старается компенсаторно вовлечь в движение другие мьппцы либо мышечные группы, чтобы «помочь» ослабленной мышце. Все это необходимо учитывать при проведении тестирования.
Мануально определенную силу мышц обычно оценивают в баллах по 3-х, 4-х, 5-ти или 6-ти балльной системе; последняя получила наибольшее распространение (таблица 2.7)
Шестибалльная шкала оценки мышечной силы (по L.Braddom, 1996; М.Ввйсс,1986)
| Балл | Характеристика силы мышцы | Соотношение силы пораженной и здоровой мышц в% |
Степень пареза |
|---|---|---|---|
| 5 | Движение в полном объеме при действии силы тяжести с максимальным внешним противодействием | 100 | нет |
| 4 | Движение в полном объеме при действии силы тяжести и при небольшом внешнем противодействии | 75 | легкий |
| 3 | Движение в полном объеме при действии силы тяжести | 50 | умеренный |
| 2 | Движение в полном объеме 8 условиях разгрузки | 25 | выраженный |
| 1 | Ощущение напряжения при попытке произвольного движения | 10 | грубый |
| 0 | Отсутствие признаков напряжения при попытке произвольного движения | 0 | паралич |
Под разгрузкой понимается исключение гравитационных воздействий на конечность, а также исключение давления на работающие группы мышц массы тела. Это достигается выполнением движения в плоскости, параллельной по о тношению к земле, удобным расположением исследуемой конечности на руке обследуемого либо на скользящей поверхности или площадке с роликовыми колесами.
В таблице 2.8 приведены краткие свещих в движении и их корешковой и педения о тестировании мышечных груші риферической иннервации, с указанием основных мышц.
Таблица 2.8
Мышечные группы, участвующие в основных движениях, и их тестирование (по L.Braddom, 1996)
| Движение | Мышцы | Иннервация | Тест |
|---|---|---|---|
| Движения в плечевом суставе | |||
| Сгибание | M.deltoideus, передняя порция M.pectoralis major, ключичная порция M.biceps brachii M.coracobrachialis |
N.axillaris, C5.C6 N.n.pectorales medialis et lateralis, C5-T1 N.musculocutaneus, C5,C6 N.musculocutaneus, C5,C6,C7 |
Рука согнута в плечевом суставе (90") и локтевом суставе Исследователь старается разогнуть руку в плечевом суставе, прилагая усилие к дистальному отделу ппеча (рис. 2.19) | |
| Разгибание | M.deltoideus, задняя порция M.latissimus dorsi M. teres major |
N.axillaris, C5,C6 N.thoracodorsalis C6,C7,CS N.subscapularis, нижняя порция C5,C6 |
Рука разогнута в локтевом суставе, разгибание і в плечевом суставе 45°. Исследователь старается согнуть руку в плечевом суставе, прилагая усилие к дистальной части плечевой кости (рис. 2.20) |
| Отведение | M.deltoideus, средняя порция M.supra-spinatus |
N.axillaris, C5,C6 N.suprascapularis, C5,C6 |
Рука находится в положении отведения 90° в плечевом суставе. Исследователь старается придать руке положение приведения, прилагая усилие к дистальному отделу плечевой кости (рис. 2.21) |
| Приведение | M.pectoralis major M.latissimus dorsi M.teres major | N.n.pectorales medialis et lateralis,CS-T1 N.thoracodorsalis C6,C7,C8 N.subscapularis, C5.C6 |
Рука опущена вдоль туловища. Исследователь старается отвести руку, прилагая усилие к дистальному отделу плеча (рис. 2.22) |
| Внутренняя ротация | M.subscapularis M.pectoralis major M.latissimus dorsi M.deltoideus M.teres major | N.subscapularis, C5,C6 N.n.pectorales medialis et lateralis,C5-T1 N.thoracodorsalis C6,C7,C8 N.axillaris. C5,C6 N.subscapularis, C5,C6 |
Рука отведена в плечевом суставе под углом 90° при полной внутренней ротации и сгибании в локтевом суставе 90°. Исследователь старается придать руке положение наружной ротации, прилагая усилие к дистальному отделу предплечья (рис. 2.23) |
| Наружная ротация | M.infraspinatus M.teres major M.deltoideus, задняя порция |
N.suprascapularis. C5,C6 N.axillaris,C5,C6 N.axillaris,C5,C6 | Рука отведена в плечевом суставе под углом 90° при полной наружной ротации и сгибании I а локтевом суставе 90°. Исследователь старается придать руке положение внутренней I ротации, прилагая усилие к дистальному отделу предплечья (рис. 2.24) |
| Движения в локтевом суставе | |||
| Сгибание | М. biceps brachii M.brachialis M.brachioradialis |
N.musculocutaneus, C5,C6 N.musculocutaneus, C5,C6 N.radialis,C5.C6 |
Рука согнута в локтевом суставе под углом 90°. Исследователь старается разогнуть руку, прилагая усилие к дистальному отделу предплечья. В зависимости от положения предплечья более детально исследуется та или иная из 3-х мышц. При полной супинации предплечья основной мышцей, осуществляющей сгибание в локтевом суставе, является М.biceps brachii (рис. 2.25), при полной пронации предплечья - M.brachialis, в нейтральном между пронацией и супинацией положении - M.brachioradialis |
| Разгибание | M.triceps brachii | N.radialis, C6,C7,C8 | Рука находится в положении легкого сгибания (до 30°) в локтевом суставе. Исследователь старается согнуть руку в локтевом суставе, прилагая усилие к дистальному отделу предплечья (рис. 2.26) |
| Движения предплечья | |||
| Пронация | M. pronator quadra tus M.pronator teres |
N.medianus (ramus anterior interosseus), C7,C8,T1 N.medianus, C6,C7 |
Предплечье в положении полной пронации. Исследователь старается супинировать предплечье, прилагая усилие к его дистальной части. При сгибании в локтевом суставе под углом 90" основным пронатором предплечья является M.pronator teres (рис. 2.27), при полном сгибании в локтевом суставе - M.pronator quadratus |
| Супинация | M. supinator M.biceps brachii | N.radialis, C5,C6 N .musculocutaneus, C5.C6 |
Поскольку М.biceps brachii можно тестировать при сгибании в локтевом суставе, в данном случае важно определить функцию M.supinator. Для этого приозводят полное сгибание в локтевом суставе и полную супинацию предплечья; в таком положении бицепс не будет принимать участие в движении супинации предплечья. Исследователь старается пронировать предплечье, прилагая усилие к дистальной части предплечья (рис. 2.28) |
| Движения в кистевом суставе | |||
| Сгибание | M.flexor carpi radialis M.flexor carpi ulnaris |
N.medianus, C6.C7 N.ulnaris, C8.T1 | Кисть находится в нейтральном между лучевой и локтевой девиацией положении, полное сгибание в кистевом суставе, пальцы разогнуты. Исследователь старается разогнуть кисть, прилагая усилие к области середины ладони. Для избирательного тестировании M.flexor carpi radialis кисть должна находиться в положении полного сгибания и лучевой девиации. Исследователь старается разогнуть кисть и отвести ее в локтевую сторону (рис. 2.29). Для избирательного тестировании M.flexor carpi ulnaris кисть должна находиться в положении полного сгибания и локтевой девиации. Исследователь старается разогнуть кисть и отвести ее в лучевую сторону. |
| Разгибание | M.extensor carpi radialis longus M.extensor carpi radialis brevis M.extensor carpi ulnaris |
N.radialis,C6.C7 N.radialis,C6,C7 N.radialis,C6,C7,C8 | Кисть находится в нейтральном мевду лучевой и локтевой девиацией положении, полное разгибание в кистевом суставе, пальцы разогнуты. Исследователь старается согнуть кисть, припагая усилие к тылу кисти (рис. 2.30). Для избирательного тестировании M.extensor carpi radialis longus кисть должна находиться в положении попного разгибания и лучевой девиации. Исследователь старается согнуть кисть и отвести ее в локтевую сторону. Для избирательного тестировании M.extensor carpi ulnaris кисть должна находиться в положении полного разгибания и локтевой девиации. Исследователь старается согнуть кисть и отвести ее в лучевую сторону. Избирательное тестирование M.extensor carpi radialis brevis затруднено, поскольку сухожилие этой мышцы располагается по средней линии запястья. |
| Движения пальцев кисти | |||
| Отведение 1 пальца | M.abductor pollicis brevis M.abductor pollicis longus M.extensor pollicis brevis |
N.medianus, C8,T1 N.radialis, C6,C7 N.radialis, C6.C7 | Первый палец отведен и расположен перпендикулярно к плоскости ладони. Исследователь старается привести палец к ладони, прилагая усилие к основной фаланге пальца. |
| Оппозиция 1 пальца | M.opponens pollicis M.flexor pollicis brevis M.abductor pollicis brevis |
N.medianus,C8,T1 N. ulnaris (глубокая головка), C8.T1 N.medianus (поверхностная головка), C8,T1 N.medianus,С8,Т1 |
Палец в положении оппозиции. Исследователь старается возвратить палец в анатомическое положение, прилагая усилие к основной фаланге пальца. |
| Сгибание II-V пальцев | M.flexor digitorum superficialis M.flexor digitorum profundus M.m.lumbricales M.m.interossei |
N.medianus,С7,С8,Т1 N.medianus (латеральная порция), С7,С8,Т1 N.ulnaris (медиальная порция),С8.Т1 N.medianus (две латеральных), С7,С8,Т1 N.ulnaris (две медиальных), С8.Т1 N.ulnaris, С8,Т1 |
Сухожилия глубокого сгибателя пальцев прикрепляются к дистальным фалангам, поверхностного сгибателя - к средним фалангам. Поэтому М flexor digitorum profundus I тестируется при попытке разгибания находящихся в положении сгибания дистальных фаланг II-V пальцев при фиксации проксимальных и средних фаланг в разогнутом состоянии (рис. 2.31 а). При разгибании согнутых средних фаланг тестируются одновременно M.flexor digitorum profundus и M.flexor digitorum superficialis (рис. 2.316).Основными мышцами, осуществляющими сгибание II-IV пальцев в пястнофаланговых суставах являются m.m.lumbricales и mm.interossei. Для тестирование этих мышц исследователь старается разогнуть пальцы, согнутые в пястнофаланговых суставах. Основными сгибателями в пястнофаланговом суставе V пальца яляются М.m.flexor и abductor digiti minimi; они тестируются путем разгибания согнутого в данном суставе V пальца. |
| Разгибание II-V пальцев | M.extensor digitorum M.extensor indicis M.extensor digiti minimi |
N.radialis, C6,C7,C8 N.radialis, C7,C8 N.radialis, C6,C7,C8 |
II-V пальцы разогнуты, кисть находится в нейтральном положении между супинацией и пронацией. Исследователь старается согнуть каждый из пальцев, прилагая усилие к проксимальным фалангам. |
| Отведение II-IV пальцев И приведение 1-V пальцев | M.m.interossei dorsales M.m.interossei palmares |
Приведение пальцев тестируется следующим образом, исследователь старается вытащить лист бумаги, удерживаемый между пальцами обследуемого (рис. 2.32). Отведение тестируется путем попыток привести каждый из пальцев, находящихся в положении отведении. Следует отметить, что средний (III) палец может быть только отведен (но не приведен), т. к. находится по средней линии. | |
| Отведение V пальца | M.abductor digiti minimi M.flexor digiti minimi |
N.ulnaris,C8,T1 N.ulnaris,C8,T1 | V палец отведен. Исследователь старается привести пятый палец, прилагая усилив к основной фаланге пальца. |
| Движения в тазобедренном суставе | |||
| Сгибание | M.iliacus M.psoas M.tensor fasciae latae M.rectus femoris M.pectineus M.adductor longus M.adductor brevis M.adductor magnus |
N.femoralis, L2.L3.L4 Pl.lurnbalis, L2,L3,L4 N.femoralis, L2,L3,L4 N.femoralis/ N.obturatorius, L2.L3 N.obturatorius, L2,L3,L4 |
Положение обследуемого - лежа на спине, нога согнута в тазобедренном и разогнута в коленном суставе. Исследователь старается разогнуть ногу, оказывая давление на переднюю поверхность дистального отдела бедра (рис. 2.33). Основная мышца, участвующая в сгибании бедра - М.iliopsoas. |
| Разгибание | M.gluteus maximus | N.gluteus inferior, L5.S1.S2 | Положение обследуемого-лежа на животе, нога согнута в коленном суставе (90°) и разогнута в тазобедренном суставе. Исследователь старается согнуть ногу в тазобедренном суставе, оказывая давление на заднюю поверхность бедра в его дистальном отделе (рис. 2.34). |
| Отведение | M.gluteus medius M.gluteus minimus M.tensor fasciae latae |
N.gluteus superior, L4,L5,S1 N.gluteus superior, L4,L5,S1 N.gluteus superior, L4,L5,S1 |
Положение обследуемого - лежа на боку, нога отведена в тазобедренном суставе. Исследователь старается привести ногу, оказывая давление на боковую поверхность дистального отдела бедра (рис. 2.35). Тестирование можно произвести и в положении больного сидя (с разведенными коленями; исследователь старается привести бедро, прилагая усилие к дистальному отделу бедра с латеральной стороны |
| M.extensor hallucis longus | N.peroneus, глубокая ветвь, L4,L5,S1 |
(рис. 2.41). Для избирательного тестирования M.tibialis anterior стопе придают исходное положение внутреннего отведения и тыльного сгибания в голеностопном суставе, исследователь старается осуществить отведение и подошвенное сгибание стопы. Для избирательного тестирования M.extensor digitorum longus стопе придают исходное положение наружного отведения и тыльного сгибания в голеностопном суставе, исследователь старается осуществить приведение и подошвенное сгибание стопы. | |
| Подошвенное сгибание | M.gastrocnemius M.soleus | N.tibialis, S1,S2 N. tibialis, S1,S2 | Стопа находится в нейтральном между внутренним и наружным отведением положении, в позиции подошвенного сгибания. Исследователь старается осуществить тыльное сгибание стопы, оказывая давление на подошвенную поверхность стопы (рис. 2.42). Для избирательного тестирования M.soleus ноге придают положение сгибания в коленном суставе 90°. Другим тестом, позволяющим выявить легкую степень слабости исследуемых мышц, является стояние или ходьба на пальцах стоп. |
| Приведение стопы | M.tibialis anterior M.tibialis posterior M.flexor digitorum longus M.flexor hallucis longus |
N.peroneus, глубокая ветвь, L4,L5,S1 N.tibialis, L5.S1 N.tibialis, L5,S1 N.tibialis, L5,S1,S2 |
Для избирательного тестирования M.tibialis anterior производится приведение и тыльное сгибание стопы.Исследователь старается осуществить отведение и подошвенное сгибание стопы, оказывая давление на медиальную поверхность стопы. Остальные три мышцы тестируются из исходного положения приведения и подошвенного сгибания стопы. Исследователь старается осуществить отведение и тыльное сгибание стопы, оказывая давление на ее медиальную поверхность |
| Отведение стопы | M.extensor digitorum longus M.peroneus longus M.peroneus brevis |
N.peroneus, глубокая ветвь, L4,L5,S1 N.peroneus,поверхностная ветвь, L4,L5,S1 N.peroneus,поверхностная ветвь, L4,L5,S1 |
Избирательное тестирование M.extensor digitorum longus производится при придании стопе положения отведения и тыльного сгибания. Исследователь старается осуществить приведение и подошвенное сгибание стопы, оказывая давление на латеральную поверхность стопы. M.peroneus longus и M.peroneus brevis производят отведение и подошвенное сгибание в голеностопном суставе, их тестирование производится из положения отведения и подошвенного сгибания, исследователь старается осуществить приведение и тыльное сгибание стопы, оказывая давление на латеральную поверхность стопы. |
| Движения пальцев стопы | |||
| Разгибание 1 пальца | M.extensor hallucis longus | N.peroneus, глубокая ветвь, L4,L5 | I палец находится в положении полного разгибания. Исследователь старается согнуть палец, прилагая усилие к тыльной поверхности первого пальца. |
| Разгбание II-V пальцев | M.extensor digitorum longus M.extensor digitorum brevis |
N.peroneus, глубокая ветвь, L4,L5 N.peroneus, глубокая ветвь, L5,S1 |
II-V пальцы находятся в положении полного разгибания. Исследователь старается согнуть их, прилагая усилие к тыльной поверхности пальцев. |
| Сгибание I пальца | M flexor hallucis longus M flexor hallucis brevis |
N.tibialis, L5.S1.S2 N plantaris medialis, L5.S1 |
I палец находится в положении полного сгибания Исследователь старается разогнуть палец, прилагая усилие к подошвенной поверхности первого пальца. |
| Сгибание II-V пальцев | M.flexor digitorum longus M flexor digitorum brevis |
N.tibialis, L5,S1 N.plantaris medialis, L5.S1 |
II-V пальцы находятся в положении полного сгибания Исследователь старается разогнуть их, прилагая усилие к тыльной поверхности пальцев. |
Оценку силы мышечных групп можно производить не только методом мануального тестирования, но и с помощью динамометров. На рис. 2. 43 представлены некоторые типы динамометров для определения мышечной силы кисти: цилиндрический динамометр позволяет регистрировать силу цилиндрического схвата, пальцевой регулируемый динамометр предназначен для изучения щипковых схватов пальцев при различном межпальцевом расстоянии, ротационный динамометр позволяет регистрировать вращательные моменты кисти, развиваемые при обыденных действиях (открытие крана, вращение ключа и т. д.), кистевой динамометр используется для глобальной оценки силы кисти. На рис. 2.44 представлен тяговой динамометр, используемый для регистрации становой силы; его можно также применять для исследования силы мышц, обеспечивающих движения в тазобедренном, коленном, локтевом и плечевом суставах.
При анализе процесса изометрического сокращения мышц ориентируются не только на максимальную мышечную силу, но и на параметры, описывающие характер процесса сокращения и расслабления мышц (скорость сокращения и скорость расслабления), для этого используют специальные биомеханические методики обследования [Львов С.Я., 1993]. Исследование координации и сложных двигательных актов (походка, поддержание вертикальной позы и т. д.) также обычно проводится с помощью биомеханических устройств, и подробнее будет рассмотрено в разделе 2.4.2.
Измерение длины и окружности конечности является очень ценным методом дополнительной информации о состоянии опорно-двигательного аппарата. Этот метод исследования должен проводиться в сравнительной оценке больной и здоровой конечности при их сопоставлении друг с другом, на глаз или на основании результатов измерения сантиметровой лентой. Для измерения окружности конечности необходимо делать это на одинаковых расстояниях от определенных опознавательных точек (нижний полюс надколенника или бугристость большеберцовой кости- для голени, верхний полюс надколенника - для бедра и т; д.) (рис. 10).
Рис. 10. Измерение окружности конечности.
Измерение длины и окружности конечностей в сантиметрах позволяет точно зафиксировать различие отдельных сегментов конечности и проследить за этой асимметрией в динамике. Техника измерения сантиметровой лентой сравнительно проста и заключается в измерении расстояний между опознавательными костными выступами. Основным правилом измерения является соблюдение определенного постоянства в расположении конечностей и туловища. Измерение проводится на жесткой кушетке. Передневерхние ости таза должны располагаться по линии, перпендикулярной оси туловища. Руки и ноги расположены параллельно продольной оси. При наличии контрактур или вынужденного положения конечности из-за болей здоровую конечность устанавливают в симметричное положение.
Длину верхней конечности измеряют от акромиального отростка лопатки до шиловидного отростка лучевой кости или кончика III пальца (рис. 11, а), длину сегмента плеча - от акромиального отростка лопатки до локтевого отростка (рис. 11, б). Рука при этом должна быть согнута в локтевом суставе под прямым углом. Длину предплечья измеряют от верхушки локтевого отростка до шиловидного отростка лучевой кости (рис. 11, в).
Рис. 11. Измерение длины верхней конечности (а), плеча (б) и предплечья (в).
Длину нижней конечности измеряют от передневерхней ости подвздошной кости до верхушки внутренней или наружной лодыжки (рис. 12). Длину бедра измеряют от выступающей точки большого вертела или передневерхней ости крыла подвздошной кости до щели коленного сустава (рис. 13). Длину голени измеряют от щели коленного сустава до верхушки наружной или внутренней лодыжки, по наружному или внутреннему краю голени (рис. 14).
Рис. 12. Измерение длины нижней конечности.
Рис. 13. Измерение относительной длины бедра.
Рис. 14. Измерение длины голени
Рис. 15. Виды укорочения ноги. а - кажущееся укорочение (например, при сгнбательной контрактуре коленного сустава). Проекция стоя-щих под углом сегментов короче обшей длины; б - истинное укорочение нижней конечности {например. при переломе со смещением); а - относительное укорочение нижней конечности, обусловленное, например, вывихом бедра.
Результаты и условия измерения записывают в истории болезни. Точная запись опознавательных точек измерения дает возможность наблюдать за изменением длины и объема конечности в процессе лечения, дать оценку проведенным лечебным мероприятиям. Выявленные при измерении укорочения или удлинения конечностей могут быть нескольких видов: истинное, кажущееся и относительное.
Кажущееся, или, как правило, сгибательное, укорочение обусловлено вынужденным сгибанием, поэтому посегментарное измерение не дает изменений в длине. Кажущееся изменение длины обусловлено патологической установкой в одном из суставов (контрактура, анкилоз, ригидность) (рис. 15, с).
Истинное изменение длины конечности связано с органическими изменениями в одном из сегментов конечности (перелом со смещением, нарушение в росте, разрушение кости патологическим процессом). Истинное изменение длины конечности выявляется как при общем, так и при посегментарном измерении (рис. 15, б).
Относительное изменение длины конечности (укорочение, удлинение) связано о нарушением взаимного расположения сочленяющихся сегментов конечности. Этот вид изменения длины называют еще суставным, он встречается при вывихах и внутрисуставных переломах. В понятие клинического или суммарного изменения длины конечности (укорочение, удлинение) включается кажущееся, относительное и истинное (рис. 15, а, б, в).
Рис. 16. Сопоставление длины голеней.
Рис. 17. Сопоставление длины плеч.
Кроме измерения длины конечности сантиметровой лентой, можно сопоставить в сравнительной оценке на глаз длину конечности. Для этого больного укладывают на жесткую кушетку и сравнивают расположение верхних полюсов надколенника и лодыжек, верхних остей подвздошной кости. Если указанные точки не соответствуют одна другой, то можно определить, за счет какого сегмента происходит изменение длины. Так, в положении больного на спине на жесткой кушетке ноги сгибают в коленных и тазобедренных суставах. Смотря на больного со стороны ног, выявляют неравномерность коленных суставов, свидетельствующее об укорочении (или удлинении) сегмента бедра. Длину голеней сравнивают при сидячем положении больного на краю стола с опущенными вниз голенями (рис. 16). Длину верхних конечностей определяют при положении рук «по швам».
Для определения длины плеч руки сгибают под прямым углом в локтевых суставах и, осматривая больного сзади, выявляют несоответствие локтей (рис. 17). Разницу в длине предплечий можно установить, поставив оба локтя на стол и соединив ладони, по расположению шиловидных отростков и кончиков пальцев определяют несоответствие предплечий.
Различные виды деформации стоп изучают с помощью отпечатков контуров стоп (подограмма). Подошвы стоп смазывают краской, больной наступает на лист бумаги, оставляя отпечатки, по которым и судят о патологии.
Измерения позвоночника производят соответственно его деформациям в сагиттальной (сколиоз), фронтальной (кифоз, лордоз) и горизонтальной (ротация) плоскостях. Измерение бокового искривления проводят в вертикальном положении по отвесу. Для этого намечают фламастером, раствором бриллиантового зеленого или чернилами остистые отростки и, прижав нить отвеса у затылочного отверстия, выявляют отклонения от вертикальной линии. При отсутствии деформации линия отвеса и остистых отростков совпадает. Деформацию во фронтальной плоскости измеряют угломером - кифометром, обрисовкой контуров. При помощи кифометра изучают динамику искривления в нескольких позициях: при обычной осанке, выпрямленной, сгибании и разгибании.
Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.
Измерение длины и окружности конечностей.
Длину конечностей измеряют двумя методами, дополняющими друг друга: методом сопоставления (используя симметричные костные выступы) и с помощью измерительных приборов. Длину верхней конечности измеряют от вершины акромиона до шиловидного отростка лучевой кости или до конца III пальца; длину плеча - от края акромиона до локтевого отростка или до латерального надмыщелка плечевой кости; длину предплечья - от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости.
Длину нижней конечности определяют , измеряя расстояние от верхней передней подвздошной ости до медиальной лодыжки (рис. 4); длину бедра - от большого вертела бедренной кости до суставной щели коленного сустава, длину голени-от суставной щели коленного сустава до края латеральной лодыжки.
При переломах тазового кольца со смещением необходимо выяснить, имеется ли укорочение конечности. Для этого измеряют расстояние от мечевидного отростка до верхних передних подвздошных остей.
Различают следующие виды укорочения или удлинения конечности:
- Анатомическое, или истинное, укорочение - наблюдается при задержке роста конечности, повреждении эпи-физарного хряща, смещении отломков; измеряется по костным выступам длинных трубчатых костей.
- Кажущееся, или проекционное, укорочение - обусловлено порочной установкой конечности вследствие контрактуры или анкилоза в суставе (например, анкилоз в тазобедренном суставе в положении сгибания создает проекционное укорочение конечности по сравнению со здоровой, хотя анатомического укорочения кости нет).
- Относительное укорочение - встречается при изменениях в расположении сочленяющихся сегментов (вывихов) и измеряется, например, на нижней конечности от верхней передней подвздошной ости до медиальной лодыжки в сравнении со здоровой ногой, установленной по возможности в одинаковом положении с больной. Необходимо, чтобы таз находился в правильном положении и обе верхние передние подвздошные ости располагались на одной линии.
- Функциональное укорочение - определяется при вертикальном положении больного. Для этого под укороченную ногу подставляют дощечки высотой 1 - 1,5 см до тех пор, пока обе верхние передние подвздошные ости таза не будут находиться на одном уровне. Имеющееся при этом компенсаторное искривление позвоночного столба обычно исчезает, больной уверенно стоит на ногах. Высота подставленных дощечек указывает степень функционального укорочения.
Окружность конечностей измеряют в симметричных местах на определенных расстояниях от костных опознавательных точек. При последующих измерениях окружности поврежденной конечности наблюдается нарастание отека, гематомы, увеличение выпота в суставе, атрофия мышц.
1. Измерение объема движений
Функциональные возможности опорно-двигательного аппарата определяют положением конечности, объемом движений в суставах, компенсаторными приспособлениями соседних с патологией сегментов и суставов, состоянием сухожильно-мышечного аппарата и центральной и периферической нервной системы, управляющей движениями опорно-двигательного аппарата вообще.
Измерение объема движений производят с помощью угломера. Для определения объема ротационных движений конечностей используют ротатометры. Данные измерений записывают в градусах. При определении объема движений бранши угломера устанавливают параллельно оси сегментов, образующих сустав, а ось вращения угломера должна совпадать с осью вращения данного сустава. Отсчет производят от исходного положения конечности. Для различных сегментов конечностей оно разное: для плечевого сустава исходным является положение, когда рука свободно свисает вдоль туловища; для локтевого, луче-запястного, тазо-бедренного, коленного суставов и пальцев за исходное принимают положение разгибания в 180°; для голено-стопного сустава исходным является положение, когда стопа находится под углом 90° по отношению к голени.
Для определения функционального состояния опорно-двигательного аппарата в суставах измеряют объем движений активных (движения в суставе производит сам больной) и пассивных (движение в суставе больного производит исследователь). Пределом возможного пассивного движения является болевое ощущение, возникающее у больного. Объем активных движений иногда в значительной степени зависит от состояния сухожильно-мышечного аппарата, а не только от изменений в суставе. В этих случаях между объемом активных и пассивных движений возникает значительная разница. Например, при разрыве сухожилия трехглавой мышцы плеча активное разгибание предплечья резко ограничено, в то время как пассивные движения возможны в пределах нормы.
Исследуя объем движений в суставах, необходимо знать пределы физиологических движений в суставах. В плечевом суставе физиологические движения возможны вокруг поперечной оси - сгибание до 90°, разгибание до 45°. Вокруг сагиттальной оси возможно приведение к туловищу и отведение до 90°, дальнейшее отведение происходит уже с участием лопатки и возможного 180°. В плечевом суставе возможны ротационные движения. При сохранении их в полном объеме исследуемый может свободно положить ладонь на затылок и опустить ее вниз между лопатками (ротация кнаружи) или тылом кисти коснуться поясничного отдела позвоночника и провести кисть вверх до лопаток (ротация внутрь) Движения в локтевом суставе возможны в пределах: сгибание до 40-45°, разгибание до 180°. Пронационно-супинационные движения предплечья в локтевом суставе определяются в положении, как изображено на рис. 18, и возможно в пределах 180°.
В лучезапястном суставе движения совершаются в пределах 70-80° тыльного сгибания и 60-70° ладонного сгибания. Определяются также боковые движения кисти - радиальное отведение в пределах 20° и ульнар-ное - в пределах 30°.
В пальцах кисти разгибание возможно в пределах 180°, сгибание в пястно-фаланговых суставах возможно до угла 70-60°, в межфаланговых сочленениях-до 80- 90°. В пальцах возможны и боковые движения. Особенно важно определить отведение I пальца и возможность соприкосновения между I и V пальцами.
В тазо-бедренном суетаве объем движений в норме: сгибание до 120°, разгибание 30-35° (угол между горизонтальной плоскостью и осью бедра), отведение 40-50°, приведение 25-30° (угол между вертикальной осью туловища и осью бедра) (рис. 20).
Объем ротационных движений равен 49° (13° кнаружи и 36° кнутри). При исследовании в положении сгибания бедра до 90° объем ротационных движений увеличивается до 90°. Указанные цифры определены для человека, находящегося в положении лежа на спине. Амплитуда движений в положении стоя уменьшается; амплитуда движений в тазо-бедренном суставе различна при согнутом и разогнутом коленном суставе: при согнутом колене сгибание в тазо-бедренном суставе больше и т. д.
В коленном суставе движения возможны в пределах: разгибание 180°, сгибание 40-45°. При разогнутом колене боковые и ротационные движения голени невозможны. При сгибании колена под углом 45° вращение голени возможно в пределах 40°, при сгибании колена в 75° объем вращения голени достигает 60° и становятся возможным незначительные боковые движения.
Физиологические движения в голено-стопном суставе и стопе совершаются в пределах 20-30° тыльного сгибания (разгибание стопы) и 30-50° подошвенного сгибания. Приведение стопы, как правило, сочетается с супинацией (вращение стопы внутрь), отведение сопровождается пронационным движением (вращение стопы кнаружи).
Физиологические движения в позвоночнике для удобства определяются и в градусах (что более сложно) и в максимальных движениях различных отделов.
В шейном отделе сгибание в норме совершается до соприкосновения подбородка с грудиной, разгибание-до горизонтального положения затылка, вбок-до соприкосновения ушной раковины с надплечьем. При максимальном вращении подбородок касается акромиального отростка лопатки.
В грудном отделе сгибание и разгибание осуществляются в небольшом объеме. Грудные позвонки принимают большое участие в боковых движениях позвоночника, объем ротационных движений 80-120°.
В поясничном отделе наибольший объем движений определяется в передне-заднем направлении, боковые и ротационные движения умеренные.
Объем движений позвоночника в сагиттальной плоскости: сгибание и разгибание при учете движений от остистого отростка I грудного позвонка к остистому отростку! крестцового позвонка равны 30-100° по Леру.
При нарушении подвижности в суставе в зависимости от степени ограничения ее и характера изменений, нарушающих нормальную подвижность суставов, различают следующие состояния: 1) анкилоз, или полную неподвижность в пораженном суставе; 2) ригидность- сохранение качательных, чуть заметных (не более 5°) движений в суставе; 3) контрактура-ограничение подвижности в суставе, ясно обнаруживаемое обычными методами исследования; 4) избыточная подвижность, т. е. расширение границ физиологически возможных движений; 5) патологическая подвижность - подвижность в атипичных плоскостях, не соответствующих форме суставных поверхностей данного сустава.
Дополнительная подвижность может быть обусловлена как изменениями в мягких тканях сустава (разрывы связок, изменения связок при вялых параличах), так и разрушением суставных поверхностей сочленяющихся костей (перелом суставных поверхностей, разрушения после эпифизарного остеомиелита и др.).
Суставы, в которых патологические движения достигают значительного объема, называются болтающимися.
Исследование избыточной подвижности в суставах производят следующим образом. Исследователь одной рукой фиксирует проксимальный сегмент конечности, а другой рукой, захватив дистальный сегмент, в положении полного разгибания в суставе производит попытки не свойственных суставу движений (боковых движений в коленном, голено-стопном и локтевом суставах, переразгибания в локтевом и коленном суставах и т. д.). В некоторых суставах патологическая подвижность определяется рядом специальных приемов. Так, например, при повреждении крестообразных связок коленного сустава возникает так называемый симптом “выдвижного ящика”, который заключается в передне-задней смещаемости голени. Для определения этого симптома больной ложится на спину, согнув больную ногу в коленном суставе под острым углом и упираясь стопой в ложе; мышцы должны быть полностью расслаблены. Врач обеими руками захватывает голень непосредственно под коленным суставом и пытается сместить ее попеременно кпереди и кзади. При разрыве крестообразных связок становится возможной передне-задняя смещаемость голени по отношению к бедру.
Патологическая подвижность может иметь место и в пределах диафиза костей. В этом случае она обусловливается наличием перелома кости или его последствиями (длительно не срастающийся перелом, ложный сустав, дефект кости). Определение патологической подвижности в области диафиза производят следующим образом: исследователь одной рукой фиксирует проксимальный отдел диафиза так, чтобы I палец лежал на уровне перелома, а другой рукой удерживает дистальный отдел диафиза и производит небольшие качательные движения им. Подвижность отломков определяют пальцем, лежащим на линии перелома. При свежих переломах к этому методу прибегают с осторожностью.
2. Измерение длины конечностей
При исследовании больного обычно прибегают к измерениям длины конечности и ее окружности. Измерения производят как поврежденной, так и здоровой конечности. Полученные результаты сравнивают, что дает представление о степени анатомических и функциональных нарушений. Длину и окружность конечности измеряют обычной сантиметровой лентой. Опознавательными точками при сравнительном измерении длины конечности являются костные выступы. Больной при измерениях должен быть правильно уложен: обращают внимание на то, чтобы таз больного был не перекошен, а линия, соединяющая обе передне-верхние ости, была перпендикулярна срединной линии тела. При определении длины нижней конечности измеряют расстояние от передней верхней ости подвздошной кости до нижнего края внутренней лодыжки, при измерении длины бедра определяют расстояние между большим вертелом и суставной щелью коленного сустава. Длину голени определяют измерением расстояния от суставной щели коленного сустава до нижнего края наружной лодыжки.
Длину верхней конечности измеряют расстоянием от акромиального отростка лопатки до шиловидного отростка лучевой кости или до конца III пальца, длину плеча-от края акромиального отростка до локтевого отростка или наружного надмыщелка плечевой кости, длину предплечья-от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости.
При записи результатов измерения необходимо отметить точки, от которых производилось измерение длины конечности или ее сегмента.
Различают следующие виды укорочения или удлинения конечности.
1. Истинное (укорочение или удлинение) обусловлено анатомическим изменением конечности и определяется путем сравнения суммарных данных измерения длины бедра и голени (плеча и предплечья) на поврежденной и здоровой конечности. Истинное укорочение наблюдается при задержке роста кости, смещении отломков и т. д.
2. Кажущееся, или проекционное, укорочение или удлинение обусловлено порочной установкой конечности вследствие контрактуры или анкилоза в суставе. В. О. Маркс предлагает определять проекционное укорочение следующим образом: придав больному правильное положение в отношении таза и здоровой конечности, измеряют длину здоровой конечности, при помощи такой же проекции измеряют длину больной ноги, находящейся в положении максимального разгибания (насколько это позволяют контрактуры в суставах). Разница в уровне расположения опознавательных точек здоровой и больной конечности дает величину кажущегося укорочения.
Легко можно определить кажущееся укорочение простейшим измерением величины двух других видов укорочения; истинного (и) и относительного (о). Зная суммарное укорочение (с), легко по формуле с - (и+о) = к получить величину кажущегося укорочения.
3. Относительное (дислокационное) укорочение или удлинение встречается обычно при вывихах, когда одна сочленяющаяся кость смещается по отношению к другой (например, при вывихе бедра и смещении его кверху от вертлужной впадины будет определяться укорочение конечности, несмотря на одинаковую анатомическую длину нижних конечностей).
4. Функциональное укорочение или удлинение ноги при вертикальном положении больно-то - это сумма истинного и относительного укорочения или удлинения конечности.
Суммарное укорочение может быть измерено с помощью планок (дощечек), имеющих определенную толщину. Подкладывают эти планки под укороченную ногу до тех пор, пока таз не примет правильное положение (линия, соединяющая передне-верхние подвздошные ости, должна принять горизонтальное положение). По высоте подкладок определяют суммарное укорочение нижней конечности.
Окружность конечностей (больной и здоровой) измеряют в симметричных местах на определенном расстоянии от костных опознавательных точек: для ноги-от передней верхней ости подвздошной кости, большого вертела бедра, суставной щели коленного сустава, головки малой берцовой кости; для руки-от акромиального отростка, внутреннего надмыщелка плеча. Например, запись измерения должна быть такой: окружность здорового бедра на 12 см проксимальнее суставной щели коленного сустава равна 56 см. Окружность больного бедра на том же уровне равна 52 см. Уменьшение окружности больного бедра - 4 см
При исследовании больного обычно прибегают к измерениям длины конечности и ее окружности. Измерения производят как поврежденной, так и здоровой конечности. Полученные результаты сравнивают, что дает представление о степени анатомических и функциональных нарушений. Длину и окружность конечности измеряют обычной сантиметровой лентой. Опознавательными точками при сравнительном измерении длины конечности являются костные выступы. Больной при измерениях должен быть правильно уложен: обращают внимание на то, чтобы таз больного был не перекошен, а линия, соединяющая обе передне-верхние ости, была перпендикулярна срединной линии тела. При определении длины нижней конечности измеряют, расстояние от передней верхней ости подвздошной кости до нижнего края внутренней лодыжки, при измерении длины бедра определяют расстояние между большим вертелом и суставной щелью коленного сустава.
Длину голени определяют измерением расстояния от суставной щели коленного сустава до нижнего края наружной лодыжки.
Длину верхней конечности измеряют расстоянием от акромиального отростка лопатки до шиловидного отростка лучевой кости или до конца III пальца, длину плеча - от края акромиального отростка до локтевого отростка или наружного надмыщелка плечевой кости, длину предплечья - от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости.
При записи результатов измерения необходимо отметить точки, от которых производилось измерение длины конечности или ее сегмента.
Виды укорочения или удлинения конечности
Различают следующие виды укорочения или удлинения конечности.
- Истинное (укорочение или удлинение) обусловлено анатомическим изменением конечности и определяется путем сравнения суммарных данных измерения длины бедра и голени (плеча и предплечья) на поврежденной и здоровой конечности. Истинное укорочение наблюдается при задержке роста кости, смещении отломков и т. д.
- Кажущееся, или проекционное, укорочение или удлинение обусловлено порочной установкой конечности вследствие контрактуры или анкилоза в суставе.
В.О. Маркс предлагает определять проекционное укорочение следующим образом: придав больному правильное положение в отношении таза и здоровой конечности, измеряют длину здоровой конечности, при помощи такой же проекции измеряют длину больной ноги, находящейся в положении максимального разгибания (насколько это позволяют контрактуры в суставах). Разница в уровне расположения опознавательных точек здоровой и больной конечности дает величину кажущегося укорочения.
Окружность конечностей (больной и здоровой) измеряют в симметричных местах на определенном расстоянии от костных опознавательных точек: для ноги - от передней верхней ости подвздошной кости, большого вертела бедра, суставной щели коленного сустава, головки малой берцовой кости; для руки - от акромиального отростка, внутреннего надмыщелка плеча. Например, запись измерения должна быть такой: окружность здорового бедра на 12 см проксимальнее суставной щели коленного сустава равна 56 см. Окружность больного бедра на том же уровне равна 52 см. Уменьшение окружности больного бедра -4 см.
Измерения стоп производят как с нагрузкой, так и без нагрузки.
Деформация стопы в результате статической недостаточности складывается из:
- пронации заднего отдела стопы и компенсаторной относительной супинации ее переднего отдела;
- изгиба к тылу переднего отдела стопы по отношению к заднему отделу, устанавливающемуся в положении подошвенного сгибания (уплощение стопы);
- отведения переднего отдела стопы абдукция) по отношению к ее задней части.
По М.О. Фридлянду стопу устанавливают перед измерением на чистый лист бумаги. Контуры стопы очерчивают карандашом, который держат вертикально. По обведенному контуру измеряют:
- длину стопы от верхушки пальцев до конца пятки;
- ширину стопы на уровне I-V плюсне-фалангового сочленения ("большая" ширина);
- ширину стопы на уровне заднего края лодыжек ("малая" ширина).
Определения размеров стопы
Высота стопы определяется измерением вертикали, поднимающейся от пола до наивысшего пункта стопы (область ладьевидной кости), отстоящего на расстоянии 1,5-2 см от передней поверхности голени. Для этих измерений пользуются циркулем, линейкой или стопомерами.
Об изменении продольного свода можно судить по величине подометрического индекса Фридланда, который высчитывается. Индекс от 31 до 29 имеет нормальная стопа, от 29 до 25 - понижение свода, плоская стопа меньше 25 - резко выраженное продольное плоскостопие.
Ф.Р. Богданов рекомендует измерять продольный свод стопы путем построения треугольника, опознавательные точки которого легко доступны ощупыванию. Такими точками являются: головка I плюсневой кости, пяточный бугор и вершина внутренней лодыжки. Соединив эти три точки, получают треугольник, основанием которого служит расстояние от головки первой плюсневой кости до пяточного бугра. Расчет ведут по высоте свода и величине углов у внутренней лодыжки и у пяточной кости. В норме высота свода равна 55- 60 мм, угол у лодыжки составляет 95°, угол у пяточной кости - 60°. При плоской стопе: высота свода меньше 55 мм, угол у лодыжки 105-120°, угол у пяточной кости 55-50°.
Определения степени плоскостопия
Для определения степени плоскостопия применяют рентгенологический метод исследования. Расчет основан на построении треугольника, вершинами которого являются головка плюсневой кости, ладьевидная кость и бугор пяточной кости, и измерении высоты свода и величины угла у ладьевидной кости.
- При плоскостопии I степени: высота свода меньше 35 мм, угол у ладьевидной кости до 140°.
- При плоскостопии II степени: высота свода 25 мм, угол у ладьевидной кости до 155°.
- При плоскостопии III степени: свод отсутствует, угол у ладьевидной кости до 170-175°.
Определение пронации заднего отдела стопы
Определение пронации заднего отдела стопы (пронация пятки) производится при осевой нагрузке (больной стоит на исследуемой стопе). По задней поверхности голени по средней линии ахиллова сухожилия проводят ось, идущую к средине пяточного бугра. В норме ось ахиллова сухожилия и пятки сливается с линией отвеса. Отклонение этой оси кнаружи от вертикали, полученной с помощью отвеса, дает угол пронации заднего отдела деформированной стопы.
Определение отведения переднего отдела стопы
Отведение переднего отдела стопы (абдукции) определяют по обрисовке внешних контуров исследуемой стопы. Обрисовывают и очертания лодыжек. После этого соединяют прямой линией наиболее выступающие части контуров лодыжек. Ось нормальной стопы проходит через две точки: через середину кончика II пальца и середину бималеолярной линии. Если продолжить ось стопы в сторону пятки, то при нормальном строении стопы большая часть обрисованной пятки располагается кнутри от оси стопы. Ось стопы образует с бималеолярной линией угол меньше прямого. При плоской (пронированной) стопе этот угол больше прямого, что показывает наличие отведения переднего отдела стопы; величина угла отклонения дает представление о степени выраженности абдукции. По расположению оси на обрисованном контуре пятки можно определить степень пронации заднего отдела стопы. Все измерения стопы нужно производить симметрично на обеих ногах.
Определение искривлений позвоночника
Искривление позвоночника может наступить в трех плоскостях:
- фронтальной (боковое искривление-сколиоз);
- сагиттальной (круглая спина, горб - кифоз);
- горизонтальной (поворот позвонков - торсия).
Измерение бокового искривления позвоночника производят в положении больного стоя.
На теле отмечают линию остистых отростков от верхних шейных до нижнего края крестца. От заднего края большого затылочного отверстия черепа опускают нить отвеса. При отсутствии бокового искривления линии отвеса и остистых отростков совпадают. При боковом искривлении позвоночника линия остистых отростков образует дугообразные отклонения от вертикали.
Величину боковых отклонений линии остистых отростков от вертикальной прямой измеряют в сантиметрах на уровне максимального искривления. Определяют точки пересечения вертикальной и дугообразных линий. Данные измерений переносят на лист бумаги, на этом же изображении наносят линии, соединяющие акромиальные отростки лопаток и гребни подвздошных костей. В норме эти линии параллельны между собой и перпендикулярны к отвесу. Косое стояние таза и надплечий нарушает это соотношение.
Измерение передне-заднего искривления позвоночника при резко выраженной деформации (остроконечный горб) производят с помощью угломера. При круглых горбах и дугообразных кифозах делают обрисовку контура карандашом на бумаге или фиксируют с помощью проволоки или гипсового слепка.
А.П. Скоблин, Ю.С. Жила, А.Н. Джерелей
«Методы измерения размеров и формы конечностей при обследовании» раздел